Digoxina, muchos errores por prevenir

En el año 2014 el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, dentro de su línea de trabajo sobre Seguridad del Paciente, publicó los resultados del Proyecto MARC. 

Este proyecto, siguiendo la metodología RAND/UCLA (mejor evidencia disponible combinada con juicio de expertos), elaboró el siguiente listado de medicamentos de alto riesgo para pacientes crónicos: 

Como habrá podido observar el lector, estos grupos terapéuticos y listado de medicamentos específicos van a ser (y ya lo son) grandes amigos de este blog. Y entre ellos... nuestra amiga la Digoxina.

Podríamos hablar largo y tendido de los errores de prescripción que podemos encontrarnos con la digoxina, pero directamente recomiendo la lectura completa del boletín de Diciembre de 2017 del ISMP-España, monográfico sobre digoxina.

Entre las recomendaciones para implantar prácticas seguras en la prescripción y en el seguimiento del tratamiento:

• La dosis inicial de mantenimiento de digoxina no debe exceder de 0,125 mg, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal o en pacientes con insuficiencia renal. 
• Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar una valoración inicial de los antecedentes del paciente, de la función renal y tiroidea, y de los niveles de potasio. 
• Controlar los medicamentos que pueden interaccionar con digoxina, por modificar sus concentraciones (p.ej. verapamilo, amiodarona) o por causar hipopotasemia aumentando la sensibilidad cardiaca (p.ej. algunos diuréticos). 
• Prescribir la dosis de digoxina en miligramos, nunca en ampollas o en comprimidos. 
• Introducir en el programa de prescripción electrónica pautas predefinidas de digitalización bien diseñadas que consideren la función renal del paciente e incluyan número de dosis o fecha de finalización de las dosis de carga. 
• Incorporar sistemas de soporte a la prescripción y al seguimiento en los programas de prescripción electrónica que alerten de dosis de digoxina que superen los límites máximos, interacciones relevantes, etc. 
• Asegurar que los sistemas de soporte estén interconectados con los datos de laboratorio, para que consideren la función renal, potasio y concentraciones de digoxina, y puedan alertar automáticamente de valores anormales que precisen realizar ajustes en la dosis y detectar pacientes con riesgo de sufrir efectos adversos. 
• Realizar un adecuado seguimiento del tratamiento, determinando la función renal, los niveles de potasio y las concentraciones séricas de digoxina hasta ajustar la dosis y, posteriormente, al menos una vez al año.

¿favorece que se cumplan todas estas recomendaciones el sistema de prescripción electrónica con el que trabajas?

La moda de la Vitamina D, sin conocimiento...

Lo confieso: Twitter me encanta. Y es que a veces twitter te genera esa chispa, esa idea, ese...."y si..." Y como no es ni la primera ni la última vez que pasa, lo bautizaremos como la sección "señales de Twitter"

Hoy describimos un error de prescripción que detectamos por casualidad en esa red social, y es que... es sabido que la Vitamina D está de moda. 
No me resisto a replicar la frase de 2017 de Boticaria García, por ingeniosa:
"Hidroferol: ese medicamento que disfrutaba de una vida plácida, discreta y relajada en las cajoneras de las boticas hasta que, de un tiempo a esta parte, empezó a experimentar cierto frenesí en su rotación"

Aquí les presento el error:

Fuente: https://twitter.com/LauraGandiaCerd/status/1040633566508605441

Tanto la presentación de cápsulas blandas, como las ampollas de choque de 3 mg tienen, según sus fichas técnicas, posologias mensuales. 

En el caso de las ampollas bebibles de 0,266 mg, según sea la indicación, varía:

• Osteodistrofia renal: Se recomienda la toma de una ampolla bebible (0,266 mg de calcifediol) cada 5-6 días.
• Problemas óseos inducidos por fármacos corticosteroides: Se recomienda la toma de una ampolla bebible de 0,266 mg de calcifediol al mes.

Parece que en este caso, el combo de prescripción por defecto debe de estar saliendo en horas, en lugar de en días. La solución para prevenir que este error pueda repetirse parece sencilla en este caso: fijar posología por defecto en días.

La lectura de la ficha técnica de esta vitamina resulta interesante, dada la cantidad de interacciones medicamentosas que puede producir, y las advertencias y precauciones de uso: OJO en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cálculos renales, personas inmovilizadas. Pese a ello, se podría percibir un pensamiento de inocuidad, que se disipa con la lectura del siguiente Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya: "Hidroferol® (calcifediol):casos de hipercalcemia ehipervitaminosis D " de recomendada lectura.

Como dato curioso también a considerar: El calcifediol puede interferir con el método de Zlatkis-Zak, dando lugar a falsos aumentos de los niveles de colesterol sérico.

Metotrexato oral: algo que NUNCA debería pasar

Si, y es que como bien apuntaban nuestros compañeros de STOP errores de medicación con el hastag #STOPErroresMTX, éste es todo un clásico dentro de los errores que no debería de pasar... y si hablamos de prescripción electrónica, podríamos decir que NUNCA MÁS debería de pasar.

Hablamos de la pauta posológica del Metotrexato oral, la cual está claramente indicada como SEMANAL en ficha técnica (y en negrita y con un recuadro bien grande), pero... es alta la probabilidad de encontrarnos posologías diarias, o mucho peor...horarias, tal y como se traduce en el número de ingresos hospitalarios que se producen en nuestro país debido a esta intoxicación. 

La consecuencia de este error puede ser fatal, por lo que la AEMPS ha emitido notas informativas de seguridad al respecto, y no una ni dos...sino 3. (2004, 2011 y 2016).

Que más cabe decir:

- Campaña CGCOF en colaboración con AEMPS sobre Precaución extrema de Uso de cierto medicamentos, entre ellos el metotrexato oral, para incorporar en BOT un aviso durante el momento de la dispensación desde las oficinas de farmacia.

- Ejemplo de incorporación de Avisos clínicos y pautas normalizadas en el módulo de prescripción informatizada de Sacyl

Con toda la información que hay enlazada en esta entrada, se podrían diseñar estrategias de prevención suficientes en todos los diferentes sistemas de prescripción electrónica, tanto en módulos de prescripción como de dispensación, para evitar que este error volviese a repetirse.

Errores de medicación durante la prescripción en distintos niveles asistenciales

La prescripción electrónica despegó desde hace años en el ámbito de la Atención Primaria de prácticamente toda España. Poco a poco, los sistemas de prescripción electrónica se han ido desarrollando, hasta el punto de que a fecha agosto 2018 prácticamente todas las CCAA están certificadas en interoperabilidad de la receta electrónica.

En muchas CCAA, la e-receta es ya es una realidad no sólo en Atención Primaria, sino a todos los niveles: atención especializada (al alta, consultas externas, Centros de Salud Integrados,...), residencias sociosanitarias, médicos de empresa autorizados, etc. 

¿puede influir la prescripción de los diferentes niveles asistenciales, mediante diferentes modalidades o soportes de prescripción, en errores de medicación?

Recogemos del Butlletí de Prevenció d´errors de medicació de Catalunya nº 13 un par de ejemplos de errores de medicación durante la prescripción en distintos niveles asistenciales.

Estos errores, son ejemplos de fallos en la coordinación entre niveles y falta de conciliación de la medicación. Un potente sistema de prescripción electrónica ÚNICO, podría prevenir este tipo de errores. Si el paciente es único, único debería de ser el historial farmacoterapéutico, verdad? Esto, que parece lógico, no sucede en 2018 en todas las CCAA de España.

Veamos los ejemplos:

- Paciente con infección por el VIH en tratamiento con antirretrovirales al que se prescribe una estatina

- Paciente en tratamiento con bisfosfonatos orales al que se prescribe un bisfosfonato intravenoso de administración anual o viceversa

¿permite tu sistema de prescripción electrónica (o la falta del mismo) que sucedan este tipo de errores? Si es así... notífícalo.