Si, y es que como bien apuntaban nuestros compañeros de STOP errores de medicación con el hastag #STOPErroresMTX, éste es todo un clásico dentro de los errores que no debería de pasar... y si hablamos de prescripción electrónica, podríamos decir que NUNCA MÁS debería de pasar.
Hablamos de la pauta posológica del Metotrexato oral, la cual está claramente indicada como SEMANAL en ficha técnica (y en negrita y con un recuadro bien grande), pero... es alta la probabilidad de encontrarnos posologías diarias, o mucho peor...horarias, tal y como se traduce en el número de ingresos hospitalarios que se producen en nuestro país debido a esta intoxicación.
La consecuencia de este error puede ser fatal, por lo que la AEMPS ha emitido notas informativas de seguridad al respecto, y no una ni dos...sino 3. (2004, 2011 y 2016).
Que más cabe decir:
- Campaña CGCOF en colaboración con AEMPS sobre Precaución extrema de Uso de cierto medicamentos, entre ellos el metotrexato oral, para incorporar en BOT un aviso durante el momento de la dispensación desde las oficinas de farmacia.
- Ejemplo de incorporación de Avisos clínicos y pautas normalizadas en el módulo de prescripción informatizada de Sacyl
Con toda la información que hay enlazada en esta entrada, se podrían diseñar estrategias de prevención suficientes en todos los diferentes sistemas de prescripción electrónica, tanto en módulos de prescripción como de dispensación, para evitar que este error volviese a repetirse.


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